Bom exemplo na saúde

Os bons resultados obtidos por programa de parceria entre hospitais privados de ponta e hospitais do Sistema Único de Saúde (SUS) para reduzir a infecção hospitalar são um exemplo de que é possível melhorar o atendimento na rede pública

         

O Estado de S.Paulo  09 Setembro 2018 

Os bons resultados que estão sendo obtidos por programa de parceria entre hospitais privados de ponta e hospitais do Sistema Único de Saúde (SUS) para reduzir a infecção hospitalar nestes últimos, como mostra reportagem do Estado, são um exemplo de que é possível melhorar o atendimento na rede pública com medidas simples e de custo relativamente baixo. Embora não sejam uma panaceia, medidas como essa, destinadas a tirar o máximo proveito de recursos escassos, são um dos caminhos a seguir para recuperar a saúde pública, especialmente neste momento em que o País enfrenta grave crise econômica.

Em um ano, o treinamento que profissionais de 119 unidades da rede pública de 25 Estados recebem em cinco hospitais privados de ponta – Albert Einstein, Sírio-Libanês, Oswaldo Cruz, Hospital do Coração, de São Paulo, e Moinhos de Vento, de Porto Alegre – já levou a uma redução de 23% das ocorrências de infecção hospitalar em Unidades de Terapia Intensiva (UTIs) de três tipos principais: na corrente sanguínea, no trato urinário e pneumonia associada à ventilação mecânica. Participam do treinamento não apenas médicos e enfermeiros, mas também – e este é um ponto importante – integrantes das diretorias dos hospitais para facilitar a adoção dos procedimentos como rotina.

Depoimentos de participantes do programa, financiado por recursos de isenção fiscal – neste caso, bem empregados –, mostram como tem sido possível avançar na melhoria do serviço prestado pela rede pública de maneira simples e objetiva. “Com pequenas coisas que nos ensinaram, a gente tem conseguido reduzir (casos de infecção) mesmo com todas as dificuldades”, afirma Sandra Santos da Luz, coordenadora de enfermagem da UTI do Hospital Municipal Santa Isabel, de João Pessoa. Pequenas coisas incluem a maneira correta de lavar as mãos e o treinamento para colocar sondas.

Uma das UTIs do Hospital Estadual Mário Covas, em Santo André, não registra nenhum daqueles três tipos de infecção há cinco meses. Os bons resultados do programa, observados em todas as regiões, levou o Ministério da Saúde a fixar a meta ambiciosa de redução de 50% da infecção hospitalar na rede do SUS até 2020. Isso significará salvar 8.500 vidas de pacientes de UTI. O programa também permitirá, segundo estimativa do Ministério, reduzir R$ 1,2 bilhão nos gastos com internação.

Tudo isso sem fazer reformas e obras na rede pública, apenas redesenhando “o processo assistencial com os recursos disponíveis”, como diz a coordenadora-geral da iniciativa, Cláudia Garcia, do Hospital Albert Einstein. Além de fazer muito com poucos recursos, o alvo do programa foi bem escolhido, porque as infecções hospitalares estão entre as principais causas de mortes em serviços de saúde do mundo inteiro, segundo a Organização Mundial da Saúde.

É preciso ter em mente, porém, que não se pode esperar demais de iniciativas desse tipo. Elas são importantes em qualquer circunstância – porque o bom emprego do dinheiro público, para dele sempre tirar o máximo, deve ser uma regra –, mas têm alcance limitado. Constituem um avanço, não mais do que isso.

A recuperação da rede pública de saúde exige providências mais ambiciosas. O descaso com que foi tratada em sucessivos governos – com destaque para os do PT, pois deles, campeões do “social”, seria de esperar apoio decidido que não veio – foi de tal ordem que ela terá de ser reerguida aos poucos. 

Medidas emergenciais estão sendo tomadas pelo atual governo para socorrer as Santas Casas e os hospitais filantrópicos, responsáveis por 50% dos atendimentos da rede pública. Para evitar seu colapso, que levaria consigo toda a rede, o governo vem liberando desde o ano passado importantes recursos a essas instituições. Elas se endividaram porque a tabela de procedimentos do SUS só cobre 60% dos custos. O passo seguinte deve ser o aumento progressivo dos investimentos no SUS – inclusive para revisão da tabela – do qual depende a população de baixa renda.

Mais médicos e menos improviso

Reconheço a necessidade urgente do projeto, todavia também reconheço que, historicamente, nosso orçamento da União, para 5 565 municípios nunca passa de 3% do PIB e isto nem os brasileiros, tampouco o Congresso Nacional quer encarar e mudar.

Ao menos poder-se-ia ter mais profissionalismo na gestão pública, ao menos.

Mais médicos e menos improviso 

 JOSEF BARAT

O ESTADO DE S. PAULO

No jargão dos economistas, o termo estrutural expressa algo decorrente de características essenciais ou duradouras da economia -tratando, portanto, de mudanças que delineiam o longo prazo -, enquanto o termo conjuntural é relativo a variações ou ocorrências no curto prazo. Dar soluções conjunturais a problemas de natureza estrutural, visando ao curto prazo, pode representar uma séria contradição quando se trata de formular políticas públicas.

Por outro lado, fomentar conflitos para justificar políticas de curto prazo é postura de alto risco. Portanto, não é correto insuflar a população contra os médicos brasileiros. Os hospitais públicos e postos de saúde funcionam graças à abnegação de médicos, enfermeiros e atendentes brasileiros. Mal remunerados, sem equipes de apoio e sem equipamentos, dedicam-se a dar assistência médico-hospitalar com grande sacrifício pessoal. Claro que qualqueriniciativa que vise a melhorar o alcance e os padrões de qualidade dos serviços merece aprovação. Mas, dada a extrema complexidade da saúde pública no Brasil, é necessário fazer uma avaliação isenta e objetiva do Programa Mais Médicos, sem ideologias nem reações emocionais.

É sempre oportuno lembrar que os problemas da saúde pública nas áreas desassistidas se acumulam há mais de duas décadas. Mais precisamente,desde que foram extintos, no Ministério da Saúde, o Departamento Nacional de Endemias Rurais (DNERu) ea Superintendência de Campanhas de Saúde Pública (Sucam), criados em 1956 e 1970. Junto com a Fundação Instituto Oswaldo Cruz (Fiocruz), essas organizações de Estado davam suporte a um corpo de médicos sanitaristas de carreira, que exerciam uma função importante com relação não só às endemias, mas também à educação sanitária em comunidades afastadas e carentes.

Foram modelares os programas que contemplaram, de forma integrada, fossas sépticas, tratamento de água e educação sanitária, entre outros. Havia, pois, uma visão estrutural para a solução dos problemas de saúde pública, mesmo considerando a carência de recursos para investimentos e operação. Infelizmente, no governo Collor essas instituições e carreiras médicas foram desmanteladas e sua experiência acumulada se dispersou. A criação da Funasa deixou muito a desejar e se perdeu a visão dos médicos sanitaristas como merecedores de uma carreira de Estado, como têm os magistrados, diplomatas e militares.

Na gestão do ministro Adib Jatene foi criado o programa Médicos de Família, de alcance extraordinário na época, pela objetividade na concepção e condições de baixo custo na sua execução. Infelizmente, esse programa - que tinha visão de mudanças no longo prazo - foi também desestruturado, seguindo a terrível maldição das políticas publicas brasileiras de fazer malograr tudo o que dá certo.

A esta altura, é preciso separar bem e sem paixão a solução tapa-buraco, pela importação de médicos sub-remune-rados e de qualificação duvidosa, do que seriam soluções sérias para cobrir de forma duradoura as deficiências dos serviços públicos de saúde, especialmente os que poderiam estar sendo prestados por médicos com carreiras de Estado estruturadas. É pertinente perguntar: 1) se os médicos cubanos terão permanência temporária, pois são impedidos de fixar residência no País, quem irá substituí-los?; 2) Se esses médicos não tiverem suporte de equipes e equipamentos, farão - só no curto prazo - o papel dos antigos médicos sanitaristas?; 3) Existe algum plano de estruturação de serviços de saúde, por meio de equipes multidisciplinares e equipamentos adequados,juntamente com a importação dos médicos?; e 4) Já se pensou em dar aos médicos brasileiros a oportunidade de uma carreira estruturada, com salários dignos e possibilidades de progressão, para alocá-los em áreas carentes, como se faz com magistrados e militares?

Infelizmente, em meio a tanta improvisação, como diria Nelson Rodrigues, o subdesenvolvimento não se improvisa, é obra de séculos...

Médicos cubanos

Um dos raros intelectuais eruditos não-alinhados com o governo atual faz uma análise ponderada acerca da vinda dos médicos cubanos. Vale a leitura. A propósito, é um tributarista de reconhecimento internacional, portanto, sabe bem o que fala sobre o impacto no combalido sistema de saúde.

De sorte que, pela irresponsável anuência de 54 milhões de eleitores, segue o festival de insanidade gerencial pública.

[...]A presidente do Brasil financia o regime cubano com dinheiro que melhor poderia ser utilizado para atender às necessidades do Sistema Único de Saúde (SUS), dando-lhe maior eficiência em estrutura e incentivos.[...]

[...]Empresta dinheiro a Cuba e a outros países bolivarianos, mas não aplica no nosso país o necessário para que haja assistência gratuita, no mínimo, civilizada.[...]

[...]O cúmulo dessa irracional política, contudo, parece ocorrer na admissão de 4 mil agentes cubanos, que se dizem médicos - são servidores do Estado e recebem daquela ditadura o que ela deseja pagar-lhes -, para os instalar em áreas desfavorecidas do Brasil, sem que sejam obrigados a revalidar seus títulos nos únicos órgãos que podem fazê-lo, ou seja, os Conselhos de Medicina.[...]

Médicos cubanos

IVES GANDRA DA SILVA MARTINS

O Estado de S.Paulo 

A preferência da presidente Dilma Rousseff pelos regimes bolivarianos é inequívoca. Basta comparar a forma como tratou o Paraguai - onde a democracia é constitucionalmente mais moderna, por adotar mecanismos próprios do sistema parlamentar (recall presidencial) - ao afastá-lo do Mercosul e como trata a mais sangrenta ditadura latino-americana, que é a de Cuba.

A presidente do Brasil financia o regime cubano com dinheiro que melhor poderia ser utilizado para atender às necessidades do Sistema Único de Saúde (SUS), dando-lhe maior eficiência em estrutura e incentivos.

Em período pré-eleitoral, Dilma Rousseff decidiu trazer médicos de outros países para atender a população do interior do Brasil, sem oferecer, todavia, as condições indispensáveis para que tenham essas regiões carentes hospitais e equipamentos. Empresta dinheiro a Cuba e a outros países bolivarianos, mas não aplica no nosso país o necessário para que haja assistência gratuita, no mínimo, civilizada.

O cúmulo dessa irracional política, contudo, parece ocorrer na admissão de 4 mil agentes cubanos, que se dizem médicos - são servidores do Estado e recebem daquela ditadura o que ela deseja pagar-lhes -, para os instalar em áreas desfavorecidas do Brasil, sem que sejam obrigados a revalidar seus títulos nos únicos órgãos que podem fazê-lo, ou seja, os Conselhos de Medicina.

Dessa forma, trata desigualmente os médicos brasileiros, todos sujeitos a ter a validade de sua profissão reconhecida pelos Conselhos Regionais, e os estrangeiros que estão autorizados exclusivamente pelo governo federal a exercer aqui a medicina.

O tratamento diferencial fere drasticamente o princípio da isonomia constitucional (artigo 5.º, caput e inciso I), sobre escancarar a nítida preferência por um regime que, no passado, assassinou milhares de pessoas contrárias a Fidel Castro em "paredóns", sem julgamento, e que, no presente, não permite às pessoas livremente entrarem e saírem de seu país, salvo sob rígido controle. Pior que isso, remunerará os médicos cubanos que trabalharem no Brasil em valores consideravelmente inferiores aos dos outros médicos que aqui estão. É que o governo brasileiro financiará, por intermédio deles, o próprio governo de Cuba, o qual se apropriará de mais da metade de seu salário.

Portanto, a meu ver, tal tratamento diferencial fere a legislação trabalhista, pois médicos exercendo a mesma função não poderão ter salários diversos. O inciso XXX do artigo 7.º da Constituição federal também proíbe a distinção de remuneração no exercício de função.

Acontece que pretende o Estado brasileiro esquivar-se do tratamento isonômico alegando que acordo internacional lhe permite pagar diretamente a Cuba, que remunerará seus médicos com 25% ou 40% do valor que os outros médicos, brasileiros ou não, aqui receberão.

É pacífica a jurisprudência do Supremo Tribunal Federal (STF) de que os tratados entram em nosso ordenamento jurídico como lei ordinária especial, vale dizer, não podem sobrepor-se à Constituição da República, a não ser na hipótese de terem sido aprovados em dois turnos, nas duas Casas Legislativas do Congresso Nacional, por três quintos dos parlamentares (parágrafo 3.º do artigo 5.º da nossa Lei Maior).

Ora, à evidência, o acordo realizado pelo governo brasileiro não tem o condão de prevalecer sobre a nossa Carta Magna, por ter força de lei ordinária especial, sendo, pois, de manifesta inconstitucionalidade. Francisco Rezek, quando ministro do STF, certa vez, a respeito da denominada "fumaça do bom direito", que justifica a concessão de liminares contra atos ou leis inconstitucionais, declarou, em caso de gritante inconstitucionalidade, que a fumaça do bom direito era tão grande que não conseguia vislumbrar o rosto de seus pares colocados na bancada da frente. Para a manifesta inconstitucionalidade do ato a imagem do eminente jurista mineiro calha como uma luva. O tratado do Brasil com a ditadura cubana fere o artigo 7.º, inciso XXX, da Constituição federal.

O que me preocupa, no entanto, é como uma pequena ilha pode dispor de um número enorme de "médicos exportáveis", que, se fossem bons, não deveriam correr nenhum risco ao serem avaliados por médicos brasileiros dos Conselhos Regionais, e não por funcionários do governo federal.

Pergunto-me se tais servidores cubanos não terão outros objetivos que não apenas aqueles de cuidar da saúde pública. Afinal quando foram para a Venezuela, esse país se tornou gradativamente uma semiditadura, na qual as oposições e a imprensa são sempre reprimidas.

E a hipótese que levanto me preocupa mais ainda porque foi a presidente guerrilheira e muitos de seus companheiros de então haviam sido treinados em Cuba e pretendiam impor um governo semelhante no Brasil, como alguns deles afirmaram publicamente.

Tenho a presidente Dilma Rousseff por mulher honesta e trabalhadora, embora com manifestos equívocos em sua política geradora de alta inflação, baixo produto interno bruto (PIB), descontrole cambial e déficit na balança comercial e nas contas externas. O certo, contudo, é que a sua preferência pelos regimes bolivarianos e a sua aversão ao lucros das empresas talvez estejam na essência de seu comportamento na linha ora adotada.

Respeito a presidente da República eleita pelo povo, mas tenho receio de que suas preferências ideológicas estejam na raiz dos problemas que vivemos, incluída a importação de agentes públicos de Cuba que se intitulam médicos.

.

O alto preço do vandalismo

Para os que acreditam que o problema do lixo urbano e deterioração de vias públicas e demais partes do patrimônio público conviria ler este importante relato.

Nossa morena e irresponsável idiossincrasia nos atém a zona de conforto achando que tais problemas são meros frutos de corrupção.

O cidadão se auto-indulgencia, atribuindo a culpa e responsabilidade a outrem, e a vida continua.

O alto preço do vandalismo
O Estado de S. Paulo

Há pouco mais de um ano, o secretário municipal de Serviços de São Paulo, Dráusio Barreto, anunciou que seriam instaladas tantas lixeiras na capital - 150 mil - que os paulistanos tropeçariam nelas. Com as 36 mil já existentes, São Paulo registraria um recorde nesse setor da limpeza pública. A solução para a tradicional carência de lixeiras veio com o último processo de licitação para os serviços de varrição de rua, realizado em 2011: a partir do novo contrato firmado em dezembro, quem varre a rua também é responsável por instalar, limpar e trocar as lixeiras quebradas ou furtadas.

Até o ano passado, a cada dia, 20 unidades tinham de ser substituídas, o que representava um prejuízo anual de R$ 340 mil à Prefeitura. A exigência do novo contrato foi cumprida integralmente no primeiro semestre deste ano e o paulistano passou a ter farta oferta de lixeiras nas ruas. O número de equipamentos aumentou mais de cinco vezes. Mas o vandalismo também cresceu em ritmo acelerado. Hoje, pelo menos 60 lixeiras são furtadas ou depredadas todo dia. Nos últimos sete meses, 13 mil delas foram destruídas.

Esse vandalismo custa muito caro. Os gastos da Prefeitura paulistana na recuperação de bens destruídos cresceram pelo menos R$ 2 milhões a cada ano, desde 2007, quando o total investido na recuperação de equipamentos públicos depredados chegou a R$ 4 milhões. Hoje, o dinheiro gasto para pagar o estrago causado pelos que se divertem destruindo bens públicos representa uma soma bem maior do que o Orçamento de algumas secretarias municipais. São destruídos todos os anos pelo menos 3 mil pontos de ônibus, 1,5 mil semáforos, 7 mil placas de trânsito, 500 tampas de poços de visita nas ruas e 200 quilômetros de cabos de rede elétrica.

Há ainda o prejuízo causado pela destruição de telefones públicos. São Paulo é um dos três Estados brasileiros em que mais se danificam tais equipamentos, parte significativa na capital. Nos dez primeiros meses de 2011, foram destruídos 25% dos aparelhos instalados no Estado. A Telefônica investe aproximadamente R$ 20 milhões anuais na recuperação desses equipamentos. Completam o quadro as depredações de trens e equipamentos da Companhia Paulista de Trens Metropolitanos (CPTM) e do Metrô, de ônibus, lâmpadas, escolas, monumentos e outros itens do patrimônio público.

Estudiosos da questão defendem ações coordenadas para combater esse tipo de vandalismo. Apenas instalar um grande número de lixeiras não é, portanto, suficiente. A essa ação se devem somar maior vigilância e campanhas de esclarecimento. Educar e vigiar os jovens que saem dos estádios descontando a raiva pela derrota de seu time no bem público é fundamental, tanto quanto atender os viciados que perambulam pelas ruas destruindo tudo o que encontram, na euforia das drogas. É fundamental fazer cumprir a legislação em vigor, que pune esses atos (Lei Federal 9.650, de 12 de fevereiro de 1998) com penas de 3 meses a 1 ano de prisão e multas que variam de R$ 1 mil a R$ 50 mil.

A teoria das janelas quebradas aplica-se perfeitamente a São Paulo. Uma janela quebrada que não seja imediatamente consertada cria um ambiente permissivo. Em pouco tempo, outros vidros serão destruídos numa sequência que avança para a desordem nas ruas. Cenários degradados também estimulam a criminalidade.

Políticas públicas de desenvolvimento social eficazes, vigilância constante e rápida recuperação dos bens destruídos são, por isso, essenciais para combater esses hábitos perversos, que causam prejuízos inestimáveis à cidade.

O novo contrato para os serviços de limpeza pública - que inclui, além da instalação e manutenção das lixeiras, desde a operação dos ecopontos até a limpeza de bocas de lobo e galerias de águas pluviais - é um avanço. Em três anos, ele custará aos cofres públicos a soma considerável de R$ 2,1bilhões, um investimento que poderá ter seus resultados comprometidos, se os prejuízos do vandalismo continuarem se multiplicando com a intensidade dos últimos anos.

.

Epidemia de leis arcaicas e insensíveis

FERNANDO HENRIQUE CARDOSO

O Globo

Estamos cada vez mais próximos de acabar com a Aids, mas, infelizmente, uma nova epidemia está dificultando os esforços e tornando a resposta ao HIV prisioneira do preconceito: a epidemia de leis arcaicas e insensíveis.

A Comissão Global sobre HIV e a Lei foi convocada pelo Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento (PNUD) para debater o assunto e indicar soluções possíveis que ajudem a resolver esse problema. O resultado foi o lançamento recente do relatório "HIV e a Lei: Riscos, Direitos e Saúde", que não deixa dúvidas: é hora de libertarmos a resposta à Aids com leis menos punitivas e ações mais criativas e ousadas.

As leis que criminalizam a prostituição, o uso de drogas e a atividade sexual entre pessoas do mesmo sexo criam uma cultura do medo e afastam aqueles com maior risco de infecção pelo HIV dos serviços essenciais de saúde. Algumas leis punem a homossexualidade com prisão prolongada, e outras com a pena de morte. Algumas criminalizam a troca de seringas usadas por novas, apesar de evidências comprovadas de esta ser uma ferramenta eficaz de prevenção.

Além disso, dezenas de países penalizam a transmissão e a exposição ao HIV, apesar de essas leis acabarem por afastar as pessoas da testagem e do tratamento.

Ninguém é poupado do impacto negativo de leis ruins: os jovens são empurrados para fora dos serviços de prevenção do HIV e de saúde reprodutiva por leis que exigem o consentimento dos pais; as mulheres estão expostas a riscos inaceitáveis por leis e costumes como o casamento precoce e a mutilação genital feminina. Igualmente preocupantes são as proteções excessivas à propriedade intelectual que dificultam a produção de medicamentos a preços acessíveis, em vez de fornecer incentivos para o desenvolvimento de remédios baratos para os mais pobres.

Reconhecemos que algumas destas leis podem ter sido implementadas com a intenção de proteger as pessoas contra o HIV. Também reconhecemos que algumas leis foram criadas para sustentar as crenças culturais e morais e os valores daquela sociedade. Mas a história tem provado que as políticas de saúde pública só têm êxito quando são adotadas com base em evidências e nos direitos humanos, não em suposições e ideologia.

Pode ser difícil, mesmo incômodo, reverter leis discriminatórias, mas as leis - como a língua e a cultura - devem evoluir com o tempo. Os líderes locais e nacionais devem assegurar que o sistema jurídico nos mova para a frente. Retroceder, jamais.

Coragem!

A Suprema Corte Indiana em Delhi retirou do seu código penal as leis que criminalizavam a homossexualidade. Guiana e Fiji rejeitaram recentemente leis que tornariam crime a transmissão do HIV. Líderes como o ex-presidente de Botswana Festus Mogae e a presidente do Malawi, Joyce Banda, pedem a descriminalização da homossexualidade. A Comissão Nacional de Direitos Humanos do Quênia pediu a descriminalização da prostituição. O Vietnã aprovou uma lei que aboliu a prisão de profissionais do sexo. Países como Alemanha, Austrália, Suíça e Irã possuem leis em vigor que garantem aos usuários de drogas injetáveis o acesso a serviços essenciais de saúde.

Quando éramos líderes em nossos países, vimos o impacto social e na saúde causado por leis ruins e adotamos medidas rápidas. Em 1996, o Brasil anunciou que iria oferecer o tratamento com antirretrovirais de forma gratuita para todas as pessoas com HIV/Aids, e mais tarde desafiou as leis internacionais de patentes, de forma que isto permitisse ao Brasil produzir versões genéricas a preços acessíveis de determinados medicamentos anti-HIV. A Nova Zelândia descriminalizou o trabalho sexual e melhorou a proteção legal para lésbicas, gays, bissexuais e transgêneros. Também aprovou leis que incentivam programas de redução de danos para usuários de drogas injetáveis. Em ambos os países as taxas de prevalência do HIV têm permanecido baixas.

A verdade é que, se podemos obter apoio multibilionário para um esforço global para acabar com a Aids, devemos também ter a coragem de implementar leis que justifiquem esse grande investimento.

Pela primeira vez na história da epidemia, temos as ferramentas para reduzir radicalmente a taxa de novas infecções e manter vivos quase todos aqueles que vivem com o HIV. No fim deste mês, líderes mundiais se reunirão em Washington para uma conferência histórica sobre Aids com o objetivo de definir planos para o futuro.

Não podemos permitir que essas leis, prejudiciais e ineficazes, continuem impedindo o caminho para um mundo livre do HIV/Aids.

.

A VOLTA DO H1N1

Saúde Pública é o foco do artigo abaixo.

Alguns pontos para reflexão: Nove anos de governo petista com records de arrecadação a cada ano. Recursos aplicados em perdões de dívida externa, notadamente de países signatários ou observadores do FSP. Aumento de ingerência da ANS e ANVISA na vida pública e econômica.

E no segundo ano, da segunda década do século XXI temos, ainda, epidemias já não existentes ou suscetíveis a outras comuns em clima frio e não tropical.

O que há de errado, então?!?!

A VOLTA DO H1N1

EDITORIAL

ESTADO DE MINAS

Doença pode evoluir com rapidez, especialmente em idosos e crianças

Desde 2009, quando a doença consumiu muitas vidas e motivou a internação de milhares mundo afora, inclusive no Brasil, o risco de o mal retornar com destaque aos noticiários foi grande, apesar das providências tomadas pelas autoridades de saúde nesse período. Neste ano, somente em Minas Gerais, já morreram 15 pessoas em consequência da gripe H1N1, contra quatro em 2011. Mas governo e população deixaram a perigosa doença cair no esquecimento. Não há uma epidemia, garantem especialistas da área de saúde. Contudo, afirmam que, independentemente disso, não pode haver relaxamento quanto a hábitos simples como lavar as mãos, usar lenços para espirrar e sempre procurar o médico diante dos sintomas, o que é fundamental para impedir a contaminação pelo vírus da gripe A. Médicos alertam que a doença pode evoluir rapidamente, especialmente nos grupos de risco, como idosos e crianças.

Conforme matéria publicada pelo EM (Gerais) na edição de ontem, em Pedrinópolis, no Alto Paranaíba, a 374 quilômetros de Belo Horizonte, onde foram registradas duas mortes pelo vírus H1N1, o temor de contágio levou, em apenas três dias, 4,2 mil pessoas a serem vacinadas, das quais 750 são de localidades vizinhas. Não poderia ser diferente, pois a região é a mais afetada de Minas, concentrando cinco (15%) dos 33 casos e quatro (36%) das 11 mortes pela doença, segundo a Secretaria de Estado de Saúde. O órgão garante que não há motivo para pânico e que a situação é considerada "sob controle". Seus técnicos explicam que todo ano é feito um estudo sobre quais vírus vão circular com maior intensidade no inverno e que já era esperada uma incidência maior do H1N1 para este ano. E por que então não foi montado um cerco mais eficiente à doença?

Em 2009, o primeiro caso no Brasil foi identificado em 25 de abril, quando dois turistas vindos do México, considerado o epicentro da doença, chegaram ao país com sintomas da chamada "gripe suína" ou H1N1. A partir daí, a doença se espalhou pelo país, principalmente na Região Sudeste. Ao contrário das gripes sazonais, a H1N1 não atingia tanto os idosos, mas sim pessoas mais jovens (cerca de 80% dos óbitos). A comunidade médica não conseguia dar uma explicação para o fato de organismos saudáveis sucumbirem ao vírus, e o pânico se alastrou. Em 11 de junho, a Organização Mundial de Saúde (OMS) admitiu que a doença havia atingido o nível de pandemia, presente em todo o planeta.

Ontem, o Ministério da Saúde, para facilitar o acesso da população ao antiviral Tamiflu, empregado no tratamento da gripe suína, liberou a venda do medicamento com apresentação apenas de receita médica simples, sem que uma via precise ficar retida na farmácia. Não há mesmo tempo a perder. O povo não pode voltar a correr os riscos vividos há três anos. O governo tem o dever de implementar rigorosas ações preventivas que barrem o avanço dessa doença letal, especialmente em Minas. Que as 15 mortes já registradas no estado sirvam para ativar a memória das autoridades e da própria sociedade sobre o quanto é perigoso qualquer esquecimento em relação à saúde, alicerce da existência humana.

.

ESGOTO A CÉU ABERTO

O  nível de saneamento ainda é crítico o que dificulta a saúde pública e nos mantém no subdesenvolvimento.

Vale a pena ler e refletir acerca da dificuldade que é gerenciar um país com 5560 municípios e uma sociedade que não está habituada a exercer sua cidadania nos conceitos mais básicos.

ESGOTO A CÉU ABERTO 

EDITORIAL

ESTADO DE MINAS

Novo estudo do IBGE revela atraso do país em saneamento

O país que hospeda a quinta maior economia do mundo e que se candidata a dividir com as nações mais desenvolvidas os assentos permanentes do Conselho de Segurança da ONU – o mais importante da entidade – continua muito mal na foto da infraestrutura de bem-estar social. Recurso elementar e amplamente disponível desde o século 19, a prosaica rede coletora de esgotos ainda é sonho para uma fração constrangedoramente alta da população brasileira. O último levantamento realizado pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), com dados coletados em 5.564 municípios, mostra que, naquele ano, nada menos que de 35 milhões de brasileiros (18% do total) não contavam com esse item do saneamento básico. Entre os municípios, pouco mais da metade (55,2%) tinha serviço de esgotamento sanitário por rede coletora. O serviço falta em 2.495 municípios pelo país, o que corresponde a 44,8% do total.

O Nordeste concentra o maior número de pessoas não atendidas por redes de esgotos, deficiência que afeta 15,3 milhões de habitante. Bahia, Maranhão e Piauí registraram as piores condições de atendimento em esgotos sanitários na região. Ainda segundo o IBGE, os únicos estados dentro da média nacional, isto é, com mais da metade dos domicílios atendidos por rede de esgoto em 2008 eram o Distrito Federal (86,3%), São Paulo (82,1%) e Minas Gerais (68,9%). As menores proporções ficaram com os estados do Amapá (3,5%), Pará (1,7%) e Rondônia (1,6%).

Mas a falta de redes de esgoto não é a única deficiência do país no campo do saneamento básico. Ainda é baixo o número de cidades que dão destino adequado ao esgoto recolhido pelas redes. Dos mais de 5,5 mil municípios, apenas 1.513 (27,19%) contam com estações de tratamento de esgotos (ETE). E, nesse aspecto, Minas ainda tem muito a construir, já que apenas 23,09% das cidades mineiras contam com esse equipamento. Abaixo, portanto, da média nacional e distante da situação dos demais estados do Sudeste. São Paulo é o mais bem dotado, com ETEs funcionando em 75,8% dos municípios, vindo em seguida o Espírito Santo, com 69,4%, e o Rio de Janeiro, com 45,6%.

O saneamento no Brasil só não está em condição ainda pior por causa do abastecimento de água por rede geral de distribuição. Com os domicílios de 99,4% dos municípios dispondo de água encanada, esse serviço está praticamente universalizado no país. Mas nem isso alivia a gravidade da falta de rede de esgotos que afeta tantas famílias. Não é rara, em locais remotos do país e mesmo na periferia das grandes cidades de todas as regiões, a ocorrência de esgotos a céu aberto. E a falta de tratamento adequado das águas negras ainda transforma riachos e rios. São verdadeiros berçários de moscas e depósitos de doenças que afetam principalmente as crianças. A realidade que emerge dos números do IBGE não deixa dúvida quanto à necessidade de os responsáveis por todos os níveis de governo iniciarem logo uma revolução no campo do saneamento básico para tirar o Brasil desse comprometedor atraso.

.

A Influenza e a Capacidade de Resposta dos Sistemas de Saúde: O Brasil Está Preparado?

André Medici

Nos últimos dez anos, a sociedade mundial encontra-se exposta a novas e velhas pandemias, cuja propagação tem recebido uma grande cobertura da imprensa, gerando debates, questionamentos à organização dos sistemas de saúde, desafios a governos e uma grande movimentação nas indústrias de medicamentos e vacinas. O mais recente caso é o da gripe suína, rebatizada como gripe A (H1N1), derivada da transmissão e contaminação pelo vírus H1N1.

Ainda que doenças transmissíveis sacrifiquem os mais pobres, dado que muitos riscos em contraí-las são atribuídos às más condições de vida, pandemias costumam ser mais democráticas, pelo menos em sua origem. Quando a transmissão viral não tem barreiras e se multiplica pelo contato interpessoal, pelo manuseio de objetos ou pelo ar, através das vias respiratórias, não existe como evitar que estas doenças cheguem aos espaços públicos frequentados por pobres e ricos. Uma doença infecciosa de fácil e rápida transmissibilidade pode transformar-se naquilo que conhecemos como pandemia.

Ao longo da história humana, pandemias derivadas de doenças de fácil transmissão tiveram um papel crucial na dinâmica demográfica, ao aumentar a mortalidade ou levar populações inteiras a migrar na busca de regiões mais salubres. 

A maioria das pandemias que se conhecem na história são zoonoses e tiveram origem no contacto entre humanos e animais (especialmente animais domésticos nas regiões rurais). Durante as guerras do Peloponeso na Grécia, no século V a. C., uma pandemia matou a quarta parte da tropa ateniense. No século II da era cristã, outra pandemia (que segundo os relatos poderia ser varíola) dizimou cinco milhões de pessoas no Oriente Médio e, um século depois, uma segunda rodada da mesmo vírus pode ter matado cerca de cinco mil pessoas por dia somente em Roma.

Estima-se que a peste negra (provavelmente o que conhecemos hoje como peste bubônica), tenha eliminado, no século XIV, um terço da população europeia (cerca de 25 milhões de pes¬soas) e provavelmente outras 30 e 40 milhões de pessoas na África e na Ásia, respectivamente. Vários surtos de cólera foram registrados no mundo nos séculos XIX e XX, em vários continentes, matando milhões de pessoas.

A era da influenza

No entanto, as mais enigmáticas dessas zoo¬noses são aquelas que cabem dentro da categoria influenza ou gripe. John Barry, em seu livro The Great Influenza, publicado em 2004, descreve o poder do desconhecido em fazer avançar a ciência no confronto com as grandes epidemias. A história da medicina não seria a mesma (e muitas investigações científicas que levaram à descoberta de vacinas e tratamentos contra doenças transmissíveis, salvando milhões de vidas, não teriam sequer começado) sem as respostas que surgiram contra a ¬ameaça que representou a grande influenza, também conhecida como gripe espanhola. Uma varrida nos jornais da época permite chegar a um total de 21 milhões de mortes entre 1918 e 1920 atribuídas a essa pandemia, mas muitos acreditam que a realidade esconde uma mortalidade muito maior – entre 50 e 100 milhões de pessoas – numa época em que a população mundial não chegava a um quinto da existente nos dias de hoje. 

Ainda que se saiba que a gripe espanhola pertencia à família das chamadas infuenza A , derivadas de um vírus que combina duas proteínas: a hemaglutinina (H) e a neuraminidasa (N) , não se determinou ainda qual foi o tipo exato de combinação entre os vários tipos de H e de N que originou a gripe espanhola. Estima-se, porém, que a gripe espanhola tenha sido decorrência de um vírus tipo H1N1 – o mesmo relacionado com a atual pandemia de gripe A. Numa conjuntura na qual não existiam nem medicamentos nem vacinas, estima-se que a taxa de mortalidade da gripe espanhola tenha alcançado no mínimo 2,5% dos que contraíram a doença.

Depois dela surgiram outras mais, não com tanta letalidade. Destacam-se, entre elas, a gripe asiática (1957), associada a um vírus H2N2, que matou cerca de 2 milhões de pessoas numa época em que já se contava com mecanismos de controle sanitário. Seguiu-se a gripe de Hong Kong (1968), associada ao H3N2, com efeitos globais mais suaves. Casos isolados foram novamente encontrados em Hong Kong em 1999 e em 2003, associados a um vírus de tipo H9N1. Seguiram-se a gripe russa (1977), também causada por um vírus H1N1, e a gripe aviária (2005) relacionada com o vírus H5N1, passando ainda por um surto da chamada Sindrome Respiratória Aguda Severa (SARS) em 2002, identificado como um tipo de pneumonia, que surgiu na China e se espalhou por Hong Kong, Vietnã e Canadá, e apresentava uma alta taxa de letalidade (em torno de 18%).

A gripe aviária, embora tenha acumulado número pequeno de casos, dado que sua transmissão se dava entre aves e humanos , apresentou alta taxa de mortalidade. 

Dos 438 casos registrados entre 2003 e agosto de 2009, morreram 59,8%  e sua transmissão atingiu uma escala global, por estar associada à migração de aves, embora não tenham sido registrados casos humanos do vírus na América Latina . A primeira vacina contra o H5N1 para aplicação em humanos foi aprovada pelo Food and Drug Administration (FDA) norte-americano em abril de 2007. Empresas como a Sanofi Pasteur, GlaxoSmithKline e Novartis estão produzindo diferentes versões da vacina, mas a eficácia de 45% ainda é considerada baixa.

A profilaxia para o tratamento da influenza aviária é feita através dos chamados inibidores de neuraminidasa, como é o caso do oseltamivir (conhecido comercialmente como Tamiflu) e do zanamivir, que atuam sobre todos os vírus da influenza de origem animal (influenza A), incluindo o H5N1. O Tamiflu tem sido produzido pela empresa Roche, que se dispôs a doar três milhões de doses para que a OMS as distribua em países pobres. Por outro lado, existem barreiras para a quebra de patentes deste medicamento e alguns países têm buscado acordo para produzi-lo como genérico, inclusive o Brasil.

A principal forma de prevenção para a gripe aviária ainda é o sacrifício de aves e milhões delas foram sacrificados em vários países do mundo. Boa parte dos custos associados à prevenção da doença é derivada de compensações econômicas aos produtores de aves ou àqueles que dependem delas para subsistência, especialmente nos países mais pobres onde existe grande participação da produção para autoconsumo. 

Embora exista uma longa lista de medidas de prevenção que governos, empresas e sociedade civil podem utilizar, através da cooperação entre as instituições públicas de vigilância sanitária animal e de saúde, muito pouco tem sido feito, especialmente nos países em desenvolvimento.

Pandemias constroem e destroem ícones da administração pública. Muitos se tornam heróis e entram para a história ao inventar vacinas que interrompem sua transmissão, terapias que permitem seu tratamento e a cura ou processos de gestão que resultam em estratégias exitosas de vigilância e prevenção. Mas, ao mesmo tempo, podem demonstrar a fragilidade dos Ministérios de Saúde, mesmo daqueles que se esforçam por acariciar a mídia visando transmitir à opinião pública uma imagem de eficiência e capacidade resolutiva.

A ameaça trazida pela Influenza A (H1N1)

A atual influenza A teve sua origem associada ao México, mais especificamente à localidade de La Gloria, situada no estado de Vera Cruz, em março deste ano. Esta cidade se localiza proximamente a uma fazenda de criação de porcos, com cerca de um milhão de animais. No entanto, as autoridades mexicanas não associaram, na época, o surto de gripe à sua origem animal. Os primeiros casos registrados da gripe em sua forma H1N1 foram confirmados nos Estados Unidos em crianças oriundas do México e a primeira morte ocorreu em abril: uma senhora no estado mexicano de Oaxaca.

Gripes são comuns entre humanos e respondem por uma parte importante da mortalidade de pessoas idosas e imunodeprimidas. De acordo com o Center for Disease Control (CDC) – o principal órgão de vigilância e pesquisa sobre doenças transmissíveis do governo norte-americano – a gripe ou influenza sazonal afeta anualmente de 10% a 20% da população norte-americana, sendo responsável por 36 mil mortes anuais. São mais vulneráveis pessoas menores de 5 e maiores de 60 anos de idade, pessoas imunodeprimidas (com diabetes, ¬doença crônica renal e AIDS) ou com insuficiência cardíaca ou respiratória. São também mais expostos trabalhadores nos setores de saúde, educação, bombeiros, policia etc.

Nas últimas duas décadas, a vacinação tem sido um dos fatores de redução da mortalidade e do risco associado à influenza sazonal em vários países desenvolvidos e em desenvolvimento. Dada a alta taxa de mutação dos vírus da influenza sazonal, a cada ano a OMS identifica quais seriam as cepas de vírus mais suscetíveis de propagação para orientar a fabricação e a distribuição das vacinas contra influenza sazonal.

Ainda que represente um risco para populações especiais, a vacinação e a baixa letalidade têm mantido as epidemias regulares de gripe basicamente sob controle.

A situação trazida pela influenza A e pelos vírus do tipo HN é, no entanto, diferente. Pode-se dizer que a propagação desses vírus traz riscos concretos de pandemias. O Quadro 1 mostra as fases, segundo a OMS, para que se classifique o risco de pandemia associado à influenza. Observa-se que, desde as últimas aparições dos vírus HN, poucos foram os casos que chegaram à fase 6, quando se confirma a rápida propagação do vírus em escala mundial.

No entanto, desde a segunda semana de junho de 2009, a OMS declarou que uma pandemia da influenza A havia chegado ao nível 6. Com isso foi decretada oficialmente a primeira pandemia de influenza desde a gripe de Hong Kong em 1968, que causou a morte de mais de um milhão de pessoas. 

Tentativas sucessivas foram feitas para batizar a nova gripe de 2009 até que se chegasse a um consenso. Originalmente foi chamada de gripe suína, pelo fato de estar associada a uma variante do Influenzavirus A encontrado em porcos. Mas, em vista de sua transmissão humano-humano e do risco de tal nome levar a perdas econômicas associadas à mortandade de rebanhos suínos, como parece ter ocorrido em alguns países, resolveu-se mudar seu nome para gripe norte-americana, em alusão ao seu surgimento no México e nos Estados Unidos. No entanto, sua rápida propagação em outros continentes levou a União Europeia a chamá-la de Nova Gripe. Finalmente, a OMS acabou por definir que deve ser chamada simplesmente de gripe A (H1N1). 

O Gráfico 1 mostra que entre a última semana de abril e a primeira semana de agosto de 2009 foram registrados oficialmente, no mundo, 177,5 mil casos humanos de gripe A (H1N1) com confirmação serológica  em 193 países. O gráfico mostra também que a tendência ao crescimento continua a se acentuar. A rápida evolução do número de casos da gripe A (H1N1) foi suficiente para que a OMS a classifique como pandemia. 

Como mostra o Gráfico 2, até a primeira semana de agosto de 2009, a OMS havia confirmado 1 462 mortes pela gripe A (H1N1), no mundo. Observa-se, em termos quantitativos, a mesma tendência de crescimento do número de mortes. Como o número de casos oficialmente registrados depende da capacidade de registro de cada país, capacidade que é menor nos países em desenvolvimento, é bem possível que os números oficiais estejam subestimados.

A Tabela 1, construída a partir de observações independentes encontradas em webpages de organismos dedicados ao tema, mostra uma estimativa dos vinte países com maior número de casos registrados e a percentagem de mortes associada à gripe A (H1N1). Esses dados divergem daqueles apresentados nas estatísticas oficiais e na OMS. Registram quase cem mil casos a mais, pois incorporam informações que ainda estão por ser confirmadas ou que podem conter erros, até mesmo o de registro de casos de influenza sazonal como se fossem de gripe A (H1N1). Devido à rápida evolução da doença em muitos países e aos progressos na observação e registro de casos, esse ranking poderá sofrer rápidas mudanças até o final do ano.

Como foi dito, os dados da OMS podem estar grandemente subestimados. Não apenas pelo sub-registro de países em desenvolvimento, mas também porque a organização mudou, desde meados de julho de 2009, o protocolo que obrigava o registro de casos. Atualmente, os países já não são obrigados a testar, confirmar e registrar casos de gripe A (H1N1), a não ser os mais graves, que possam levar a intervenções do sistema de saúde ou à morte. O Reino Unido, por exemplo, há quatro semanas não tem apresentado novos casos, provavelmente em função de ter cessado o registro de casos não-graves.

Verifica-se que, em média, a percentagem de mortes por casos registrados é inferior a 1%. No entanto, alguns países apresentam proporções superiores a 1% de mortos por casos registrados, destacando-se: Brasil (9,3%), Argentina (6%), Ma¬lá-sia (1,7%), Peru (1,6%) e Estados Unidos (1,0%). 

É interessante notar que a elevada percentagem de mortes sobre o total de casos registrados no Brasil pode ser confirmada no próprio site do Ministério da Saúde brasileiro. De acordo com o Informe Epidemiológico Influenza A, da Secretaria de Vigilância à Saúde (SVS), de 3 de agosto de 2009, o país havia registrado 1 586 casos de influenza A e um número de mortes de 192, o que significa que 12% dos casos registrados resultaram em óbito.

Vários fatores podem contribuir para uma proporção elevada de mortes associadas à gripe A (H1N1), cabendo destacar a deficiência das ações de vigilância epidemiológica dos sistemas de saúde em registrar o número de casos, a gravidade dos casos e a falta de tratamento adequado nos sistemas de saúde. Nos países com menor nível de desenvolvimento ou qualificação da rede de serviços de saúde, tanto o primeiro como o terceiro fator parecem ser mais frequentes.

Por outro lado, cada nova cepa de vírus H1N1 afeta as populações de forma diferenciada, podendo ser mais branda ou mais grave. Pessoas com condições especiais que levam à imunodepressão são mais suscetíveis a contrair a doença. Com base nos informes do Euro¬pean Center for Disease Control, de 7 de agosto de 2009 , que analisou o desenvolvimento da gripe A (H1N1) em 29 países da União Europeia e da Europa do Leste, identificaram-se as seguintes características:

    Prevalência – A taxa de registro de casos é de 5,3 por 100 mil habitantes, variando de 0,2 na Polônia a 19,5 no Reino Unido, país que conta atualmente com 62% dos casos registrados na Europa;

    Hospitalização – Cerca de 12% dos casos, em média, levaram à hospitalização dos pacientes, mas a proporção de hospitalização pode variar de 0% (Holanda) a 94% (Áustria);

    Viagens – Somente 5,2% dos casos foram contraídos em viagens fora do país, variando de 0% (Chipre, Malta) a 19% (Reino ¬Unido);

    Demografia – A gripe A (H1N1) parece afetar mais os mais jovens, dado que a maioria dos casos ocorre entre os grupos de 10 a 29 anos (mais de 60% dos casos registrados). Tal fato faz com que boa parte das hospitalizações (34%) ocorra entre as idades de 20 a 29 anos. 

Vale ainda observar, na Europa, a baixa incidência de mortalidade nos casos registrados. Os sistemas de saúde europeus parecem dar respostas melhores aos desafios de vigilância epidemiológica e cumprem os protocolos de saúde pública em sua rede de serviços. Ainda que existam diferenças no uso de protocolos, a maioria dos casos graves resulta em hospitalização por exigir tratamento intensivo. 

Tal quadro parece não ser observado nos Estados Unidos e menos ainda nos países em desenvolvimento, especialmente os latino-americanos, onde a rede de saúde se organiza para prestar assistência médica regular, insuficiente diante de epidemias, e não tem uma adequada integração com os protocolos de prevenção e medidas de saúde coletiva.

Os Esforços para o controle da pandemia de gripe A (H1N1)

Existem três tipos de ações relevantes para o controle das endemias de influenza:

 a) o desenvolvimento de processos de imunização (vacina) e profilaxia (medicamentos) que permitam prevenir ou curar a doença; 

b) o desenvolvimento da capacidade de resposta dos serviços de saúde para atender sistematicamente a uma crise provocada por uma pandemia (seleção de pacientes segundo o grau de severidade, hospitalização, recursos humanos qualificados, transporte e logística etc.); 

c) o funcionamento adequado dos serviços de epidemiologia e dos laboratórios para testar pacientes, quantificar, analisar e processar a informação sobre o desenvolvimento da pandemia, identificar padrões de propagação, evolução dos sintomas, demografia do contágio e da mortalidade e outros parâmetros que permitam alimentar a capacidade de resposta dos serviços de saúde.

No que diz respeito ao desenvolvimento dos processos de imunização contra a gripe A (H1N1), os principais fabricantes internacionais (Sanofi-Aventis, GlaxoSmithKline, Novartis, Baxter, CSL e Solvay) estão intensificando os esforços para produzir uma vacina que, segundo a imprensa internacional, não estaria disponível antes de dezembro de 2009. A empresa chinesa Sinovac, por sua vez, parece ser a primeira a completar os ensaios clínicos para a vacina contra a gripe A (H1N1) e afirma que seu produto seria eficiente com uma única dose de aplicação, quando a maioria dos especialistas afirmam que seriam necessárias duas doses.

As estratégias de vacinação dependem não somente de quando a vacina estará disponível, mas também da avaliação das necessidades, para que a produção alcance a quantidade de doses necessárias. O governo norte-americano trabalha, por exemplo, com uma estimativa de 600 milhões de doses e a maioria dos países, em seus prognósticos, considera que o número de doses seria igual a sua população multiplicada por dois, na hipótese de que fossem necessárias duas doses por pessoa. Haveria a possibilidade de produzir tantas vacinas em tão pouco tempo, no caso de uma intensificação dos riscos pandêmicos?

No que se refere à profilaxia, os medicamentos antivirais parecem ser mais eficazes no caso da gripe A (H1N1), dado que esta se apresenta em forma mais branda que a sua antecessora (H5N1). Dois medicamentos foram identificados como eficazes contra o vírus da gripe suína – o Tamiflu (oseltamivir), produzido pela Roche, e o Relenza (zanamivir), produzido pela GlaxoSmithKline. A maior polularidade do Tamiflu parece estar associada ao seu ¬custo e disponibilidade para o tratamento da influenza (em todas as combinações conhecidas de H e N). No entanto, seu uso apresentou problemas no tratamento dos casos comprovados de gripe aviária (H5N1). 

As indicações mostram que a efetividade do medicamento estaria associada à necessidade de ministrá-lo nas primeiras 48 horas de manifestação da doença. 

Como medida preventiva, a Roche mantém três milhões de doses adicionais de Tamiflu para uso da OMS no caso de um eventual surto da pandemia. Metade desse material fica estocada nos EUA e a outra metade, na Suíça. A priorização dos destinos dessa medicação é determinada pela OMS. 

No entanto, questões relativas a patentes têm dificultado a produção mundial de antivirais pelos laboratórios de outros países. Segundo dados da Roche, os governos de 85 países teriam estoque de Tamiflu para enfrentar os primeiros momentos de uma pandemia. E a capacidade produtiva das fábricas da Roche, em todo o mundo, poderia atingir até 400 milhões de doses ao ano.

A grande incógnita é saber em que nível os países estão com suas redes de saúde preparadas e seus serviços de epidemiologia mapeando os casos e produzindo soluções para evitar o alastramento de surtos epidêmicos da enfermidade. 

Na ocasião em que se disseminou a gripe aviária, boa parte das empresas privadas nos países desenvolvidos foi incentivada pelos governos a realizar planos estratégicos de enfrentamento de uma pandemia, inclusive a aquisição de estoques de medicamentos (Tamiflu), o desenvolvimento de rotinas e processos para o isolamento de casos e para o transporte de pacientes para estabelecimentos de saúde especializados. 

Nos países em desenvolvimento, ao que parece, as estratégias de enfrentamento de uma pandemia – inclusive os aspectos logísticos – têm tido pouca comunicação social e pouca participação da sociedade civil, empresas e instituições não-governamentais. Em geral, esses países não estão preparados para dar respostas em caso de uma crise pandêmica. Alguns países da Ásia, da África subsaariana e certos grupos populacionais da América Latina serão os mais afetados. 

Na América Latina, a região mais desigual do mundo, alguns países deram ou podem dar uma resposta rápida e eficaz a uma situação de crise como a vivida no México. Mesmo assim, poucos governos divulgaram suas reservas de antivirais. Dizem apenas que o estoque é suficiente, para tranquilizar a população, mas podem estar jogando com a sorte. 

A Influenza A no Brasil

De acordo com os dados do Ministério da Saúde, o Brasil tem utilizado para a gripe A (H1N1) a mesma estratégia de notificação, investigação e diagnóstico laboratorial utilizada para as pessoas em situação de risco na influenza sazonal, ou seja, menores de 2 anos, maiores de 60 anos, gestantes, portadores de doenças crônicas e pessoas imunodeprimidas. Os sistemas existentes de notificação – SINAN, Sistema de Vigilância Sentinela da Gripe , Sistemas de Informações Hospitalares, Sistemas de Informação de Mortalidade (SIM) e outros permitem gerar uma base de dados consistente e acompanhar adequadamente o processo de vigilância do H1N1 no Brasil. Há que destacar que o sistema brasileiro de informações de saúde é um dos mais completos na América Latina.

Os dados revelam que 43% dos casos registrados de H1N1 no Brasil (sobre uma base de 1 583 casos na primeira semana de agosto) estavam associados a pessoas que tinham pelo menos um fator de risco complicador (inclusive gravidez), proporção que é relativamente mais baixa (38%) entre os agravos verificados na gripe sazonal. 

Observa-se ainda uma maior participação de mulheres (55%) entre os afetados pelo H1N1. De acordo com matéria publicada no Estado de São Paulo em 6 de agosto último, o número de casos graves de H1N1 no Brasil dobrou de 14% para 28% em duas semanas, o que mostra que as manifestações da doença podem estar-se tornando mais violentas, contribuindo para um aumento de sua mortalidade. 

Também é desproporcionalmente alto, em relação a outros países, o número de gestantes brasileiras que morreram por complicações associadas à gripe A (H1N1). Dados da primeira semana de agosto revelam que, do total de 82 gestantes que contraíram a gripe A (H1N1), 34% haviam morrido, o que é considerado uma proporção bastante elevada em comparação com a de outros países.

A maior presença de casos graves e complicações da gripe A (H1N1) no Brasil pode estar influenciando sua alta mortalidade. Na maioria dos países, o número de mortes em relação aos casos registrados é inferior a 1%, mas no Brasil esta proporção chegaria a 12%, de acordo com as próprias estatísticas do Ministério da Saúde (9% segundo a Tabela 1). O país latino-americano que chega a proporções mais próximas é o Paraguai (com 9%). Em outros países, como Colômbia e Argentina, a proporção se encontra ao redor de 6%. 

Considerando, porém, a mortalidade acarretada pela influenza A no conjunto da população, pode-se dizer que o Brasil ainda se encontra em melhor situação que outros países latino-americanos como Argentina, Uruguai, Costa Rica, Paraguai e Chile, onde as taxas de mortalidade por 100 mil habitantes variam entre 0,6 (Chile) e 1,0 (Argentina). A taxa de mortalidade observada nos casos de gripe A (H1N1) no Brasil é de 0,09 por 100 mil habitantes, ainda que nos estados do Sul, onde a incidência é agravada pelo inverno mais rigoroso, ela seja quatro vezes superior à média nacional, como se vê no Gráfico 3.

Portanto, ainda que no Brasil o número de mortes seja elevado diante do número de casos, a pandemia ainda não teve efeitos tão drásticos sobre a mortalidade geral como em outros países latino-americanos, o que pode levar à hipótese de que o número de casos registrados esteja subestimado.

O Brasil está preparado para enfrentar a gripe A (H1N1)? 

Do ponto de vista formal, sim. Vários guias e protocolos têm sido emitidos, incluindo os mais recentes no mês de agosto de 2009. Eles permitem orientar os serviços de saúde a como proceder em relação a aspectos tão diversos quanto: administração do cuidado clínico, aspectos laboratoriais, indicações para o uso de medicamentos (Tamiflu), medidas a serem tomadas pelas unidades assistenciais, atendimento ambulatorial e pronto atendimento, transporte de pacientes, segurança dos hospitais, processamento de produtos da saúde, vigilância epidemiológica integrada com a assistência, informação sobre internação e mortalidade e processos de vigilância sentinela. Essas normas seguem basicamente a orientação da OMS e estão amplamente disponíveis.

Sabe-se pela imprensa que a Fiocruz tem adquirido o Tamiflu, em seu estado genérico, e tem um acordo com a Roche para sua embalagem e distribuição, já que o principal cliente do medicamento é o Ministério da Saúde, que o tem armazenado nos estoques da rede básica e hospitalar de saúde do país.

No entanto, não têm sido realizados processos de avaliação sistemática que permitam saber qual o nivel de preparação das unidades de saúde para enfrentar uma pandemia de influenza A. Estariam a rede de saúde, os hospitais, ambulatórios e unidades de pronto atendimento aptos a prevenir e controlar a transmissão e a receber e tratar um conjunto crescente de casos, se e quando a pandemia alcançar grandes proporções? 

Informações da Organização Panamericana da Saúde (OPS) mostram que a pandemia apresenta tendências decrescentes na Argentina, Canadá, Chile, Equador, El Salvador, Estados Unidos, Jamaica, México, República Dominicana, Uruguai e Venezuela. O risco parece ser crescente em Belize, Bolívia, Guatemala, Haiti, Paraguai, Peru e Santa Lúcia. Nos demais países das Américas, inclusive o Brasil, não existe informação ou a tendência não está definida.

A intensidade da pandemia, no final de julho, parecia ser elevada na Argentina, Canadá, Cuba, El Salvador e Guatemala. O Brasil está entre os países onde não existe informação que permita determinar a intensidade da pandemia. No que se refere ao impacto da pandemia nos serviços de saúde, este parece ser moderado em países como Argentina, Bolívia, Cuba, Equador, El Salvador, Guatemala e Paraguai. Não há países onde o impacto seja alto e no Brasil, mais uma vez, não há informação, segundo a OPS, sobre a capacidade de resposta dos serviços de saúde. 

Considerações finais

As lições aprendidas das pandemias anteriores de influenza mostram que a vigilância epidemiológica adequada é o primeiro passo. Quanto mais cedo forem identificados os modos, a intensidade e a capacidade de resposta das instituições, mas fácil é avançar nos processos de preparação e evitar tragédias como as ocorridas com a gripe espanhola. A vigilância pode ainda contribuir para acelerar a produção das vacinas, dado que permite acompanhar as mudanças virais para ajustar a eficácia das vacinas contra os distintos tipos de influenza (sazonal e outras). 

A vigilância sobre a influenza, tanto humana como animal, também permite uma prévia identificação das populações que vivem em contato com animais domésticos ou selvagens, propiciando aos Ministérios, tanto da Agricultura como da Saúde, a proposição de rotinas sanitárias e a fiscalização do seu cumprimento, para evitar ou mitigar as chances de que vírus de transmissão animal possam sofrer mutações e se transformar em vírus de transmissão de ser humano para ser humano.

Organizações como a OMS, a OIE e o Banco Mundial, ainda que burocráticas, têm demonstrado muito mais eficiência e competência para elencar rotinas, conseguir recursos internacionais de financiamento  e definir o papel de laboratórios na produção de vacinas e medicamentos para as pandemias de influenza do que os governos em dar uma resposta rápida e adotar medidas para enfrentar esses surtos. Nações continentais como a China, por exemplo, estão longe de fornecer informações fidedignas sobre os riscos de uma pandemia até que elas ocorram (como o caso da SARS) e é praticamente impossível convencer os governos dos países africanos – dizimados pela AIDS e pela malária – a investirem em processos de vigilância contra a influenza.

Além da vigilância, o segundo passo é a comunicação aberta sobre os dados e fatos relacionados com a influenza, independentemente de suas consequências políticas. Quando a comunicação é aberta, a vigilância é adequada e a liderança política é forte o suficiente para avançar na solução dos problemas, existe a chance de que uma pandemia possa ser evitada em seu nascedouro pelo isolamento de casos, criação de áreas de quarentena e administração de antivirais. A recomposição dos estoques de antivirais pelos países, a adequada comunicação sobre o número de doses existentes e sobre as estratégias para que todos possam ser atendidos no caso de uma crise pandêmica são passos necessários para construir uma relação de confiança entre o governo e sua população no caso de uma crise pandêmica.

Um terceiro passo é investir mais em pesquisa básica e desenvolvimento de vacinas e antivirais. Tomando como referência os esforços de luta contra o bioterrorismo, a OMS considera os vírus da influenza entre os mais de 40 tipos de vírus que poderiam ser utilizados como arma suja bacteriológica. Os três primeiros da lista são anthrax, peste e varíola (peste e varíola são evitáveis por vacinação).

O combate às endemias gera um bem público que beneficia a todos e é indivisível. É antes de tudo uma função essencial de saúde pública. Cabe ao Estado o papel de condutor da estratégia e de fazê-la cumprir pelas empresas, indivíduos e instituições da sociedade civil. 

Com o término do inverno no Hemisfério Sul é possível que o governo nos países da América Latina, particularmente nas regiões mais frias do Cone Sul, ganhem fôlego para começar a intensificar seus esforços de preparação para enfrentar uma eventual pandemia. O bastão passa novamente para o Hemisfério Norte. A resposta mexicana aos efeitos da influenza no próximo inverno poderão balizar e antecipar a dimensão do que ainda estará por vir. Esperemos que não seja o pior.

.

O RIO E A FAVELA

JORNAL DO COMMERCIO (PE)

A ocupação das proximidades de cursos d’água é tão antiga quanto pode retroceder a história da humanidade. A fartura gerada pelo recurso hídrico a distância de alguns passos, no entanto, não é mais a mesma há décadas. E no século 21, a escassez natural em parte do planeta, bem como a deterioração ambiental que se espalha, sugerem prudência na atávica atração das pessoas pela moradia perto de superfícies molhadas. 

As aglomerações típicas das áreas urbanas trouxeram, com o tempo, pressões sobre os rios ao redor dos quais cidades floresceram. No Recife, a favelização do Capibaribe é um desafio constante para as autoridades: a remoção de construções irregulares e palafitas é quase sempre temporária, com ondas de invasores retornando aos locais desocupados. Com a falta de terrenos para habitação popular na região central, a capital do Estado convive com casebres avançando nos rios como se fossem uma coisa normal, pitoresca até. Não é – nem uma coisa, nem outra. A paisagem da favela sobre as águas depõe contra a beleza natural, ameaçando-a com a miséria permitida pelo descontrole urbano. Sem providências adequadas por parte do poder público, a natureza é consumida velozmente pela voracidade humana. A favela come o rio – e a cidade inteira o perde. 

É o que está acontecendo com o Rio Ipojuca, em sua passagem pelo Agreste, especificamente em Caruaru. Reportagem que publicamos no último dia 12 mostrou como a poluição do curso d’água é agravada pelo adensamento populacional em suas margens: 4,5 mil casas já se espremem por lá, de acordo com as estimativas. E a tendência é que a situação piore, uma vez que os gestores públicos sequer acenam com uma solução no curto prazo. Com a perspectiva das chuvas, o que se pretende alternativa de vida se transforma em sério risco, por causa dos alagamentos, para as populações ribeirinhas. Como em outras cidades que enfrentam a questão, as cheias já fizeram vítimas e milhares de desabrigados, retirados depois da calamidade. Mas sem assistência e orientação – e sem fiscalização – as pessoas voltam às margens poucos meses depois. O próprio diretor de Meio Ambiente da Prefeitura de Caruaru, Jorge Quintino, demonstrou preocupação com o nível atual das ocupações. “Se acontecer uma cheia como a de 2004, a tendência é que a tragédia seja ainda maior”, afirmou ao JC. Nas enchentes, depois que a favela come o rio, a água engole a favela, num resultado que mostra a força da natureza sem pena da fraqueza humana. 

Antes que uma tragédia súbita ceife vidas, outra tragédia lenta se desenrola. Do Alto do Moura até a divisa com o município de Bezerros, ao longo de quase vinte quilômetros, a degradação ambiental se evidencia pelo amontoado de construções residenciais e comerciais praticamente dentro da água. A distância das construções para a calha do rio chega a ser dez vezes menor do que deveria – cinco metros, em Indianópolis, quando a legislação federal estipula cinquenta metros. Em Caruaru, no Recife e em qualquer cidade, o desrespeito à lei conta com a complacência das prefeituras, a quem caberia o controle urbano, e a fragilidade operacional da agência estadual de meio ambiente, no caso, a CPRH, responsável pelo cumprimento do instrumento legal. Para se ter uma ideia da falta de estrutura municipal, a Defesa Civil de Caruaru dispõe de apenas três funcionários para efetuar o cadastramento dos imóveis perto do Rio Ipojuca. Provavelmente, quando terminar o levantamento, ou será tarde depois, ou terá que começar tudo de novo, pois certamente o número estará defasado. 

A relação do indivíduo com o rio que corta a cidade precisa ser regulada por normas de convivência que visem o equilíbrio entre a dinâmica urbana e a dinâmica ambiental. A favelização de importantes eixos de desenvolvimento como o Capibaribe e o Ipojuca contribui para elevar o desequilíbrio, estrangulando ao mesmo tempo a biodiversidade e a qualidade de vida que se aponta como conquista e razão de ser da concentração urbana. Para regular essa relação, os agentes públicos devem estar atentos.

.

Cuidado com a água suja

Segue um alerta contra a esperteza e maldade do pacato cidadão brasileiro que não pensa no bem-estar coletivo e que se preso irá correr para debaixo dos braços da leniente justiça com base na Constituição.

Cuidado com a água suja

JORNAL DO COMMERCIO (PE)

O mais recente sinal de alarme veio da Faculdade de Farmácia da Universidade Federal da Bahia: boa parte da população está bebendo água mineral contaminada: de 210 mostras de garrafões de 20 litros, metade apresentou contaminação na empresa. Esse é um tema recorrente em qualquer parte do Brasil. Lá mesmo, na Bahia, já houve constatações até mais graves, como em outubro de 2008, quando o Greenpeace demonstrou que a água potável nas proximidades da mina de urânio de Caetité estava contaminada pelo mineral em níveis sete vezes maiores do que os recomendados pela Organização Mundial da Saúde. 

Se o novo alerta baiano veio agora em fevereiro, em janeiro, aqui em nosso Estado, Polícia e Vigilância Sanitária fecharam depósito e duas revendas na UR-2, no Ibura, onde foram encontrados garrafões, selos e lacres em locais sem higiene. Antes, bem antes, de junho de 2002 a maio de 2003 foram analisadas águas minerais vendidas em garrafões de 20 litros na Região Metropolitana e a conclusão foi de que de todas as marcas analisadas pelo menos uma amostra apresentou impureza. 

Diante disso, é preciso estar atento para uma lição da Agência Pernambucana de Vigilância Sanitária (Apevisa): quando industrializada, a água se torna um produto alimentício e, como tal, tem um prazo máximo para consumo, de responsabilidade da própria empresa. A pessoa que consome água estragada pode até morrer, dependendo do grau de contaminação do líquido. “A água pode ser contaminada por microrganismos e algas desde a captação da água na nascente até o transporte e comércio do produto. Por isso, são necessários diversos pontos de controle no processo, considerando-se que muitos problemas que chegam aos hospitais públicos podem estar ligados ao consumo de água suja, mesmo quando é vendida aparentemente em condições cristalinas, dentro das exigências do Departamento Nacional de Produção Mineral.

A água pode estragar tanto no aspecto físico e químico, quanto no microbiológico. Caso fique exposta por um longo período de tempo a temperaturas elevadas, por exemplo, a água se deteriorará, alterando o cheiro e o sabor do líquido. A alteração no padrão bacteriológico é o mais perigoso. A Vigilância Sanitária orienta no sentido de que os garrafões de água não podem ficar expostos ao sol, ter contato direto com o solo, nem com insetos ou produtos químicos. O plástico do vasilhame é poroso e permite que o líquido absorva resíduos de outras substâncias ao redor. 

Estamos, assim, diante de um problema de saúde pública, considerando-se o crescente aumento de consumo e a dificuldade de uma atuação diária dos órgãos fiscalizadores. Isso faz com que se exija mais rigor sempre que for identificado o mercado clandestino e criminoso, que atenta contra a saúde das pessoas. Da mesma forma, seria recomendável que os setores responsáveis pelo controle e pela fiscalização do comércio da água mineral desenvolvessem uma ação educativa para que a própria população desse sua contribuição, ficando de olho nos sinais de irregularidade, a começar pela procedência e desgaste do garrafão, ou falsificação do lacre. São medidas simples, adicionais ao mais importante: a fiscalização rigorosa de órgãos como a Vigilância Sanitária.

Aqui em Pernambuco há um Programa de Monitoramento e Fiscalização da Água Envasada, com 16 itens de segurança para que o consumidor preste atenção na qualidade do produto que consume. A Agência Pernambucana de Vigilância Sanitária já encontrou, em sua atividade, selos fraudados para uma água que representa riscos que vão de problemas gastrointestinais a infecções e até hepatite. Isso faz do cuidado com o consumo da água mineral uma preocupação redobrada para todos.

.